In dieser Rubrik erscheinen in unregelmäßiger Folge News und Informationen zur privatärztlichen Abrechnung, die für Ärzte, Verwaltungen und Patienten interessant sein könnten:
"Der Bundesrechungshof unterliegt einer Fehleinschätzung. Ein Großteil der zwischen Kassen und Kliniken streitig gestellten Abrechnungen hat unterschiedliche medizinische Einschätzungen zwischen Kassen und Klinikkärzten zum Hintergrund. Von den Kliniken zugunsten der Patienten erbrachte Leistungen werden in nicht gerechtfertigter Weise gekürzt bzw. als Falschabrechnungen deklariert. Soweit Kürzungen von den Kassen vollzogen werden, handelt es sich häufig um den Verzicht der Kliniken auf langwierige rechtliche Auseinandersetzungen. Von einem zu realisierenden Sparvolumen in Höhe von 875 Millionen Euro kann überhaupt keine Rede sein."
Quelle: www.dkgev.de
23.06.2010
Das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) hat in einem Urteil vom 23. Juni 2010 (A.Z.: 8 C 42.09) festgestellt, dass die Erhebung eines Tarifstrukturzuschlags bei Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung unzulässig ist.
Die Klägerin, ein Versicherungsunternehmen, wendete sich gegen die Untersagung eines von ihr im Jahre 2007 eingeführten pauschalen Risikozuschlags (sog. Tarifstrukturzuschlag). Diesen Zuschlag wollte sie ihren Kunden beim Wechsel von einem Alt- in einen Neutarif auferlegen. Nachdem die untersagende Behörde, die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Frankfurt noch unterlegen war, obsiegte sie nun vor dem BVerwG.
Die Erhebung eines Tarifstrukturzuschlags für Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung bei einem Tarifwechsel verstößt nach Ansicht des BVerwG gegen zwingendes Versicherungsvertragsrecht. Mit dem Abschluss eines Versicherungsvertrages erwerbe der Versicherungsnehmer das Recht, dass der bei Vertragsbeginn festgestellte Gesundheitszustand auch im Falle eines Tarifwechsels für die Risikoeinstufung im neuen Tarif maßgeblich bleibt. Die Erhebung eines pauschalen Risikozuschlags aus Anlass des Tarifwechsels sei aus diesem Grunde unzulässig.
Quelle: www.bundesverwaltungsgericht.de
06.05.2010
Ärzteschaft will ambulante Behandlung am Krankenhaus eingrenzen
Die Bundesregierung hat angekündigt, den Paragraf 116b SGB V, welcher die ambulante Behandlung im Krankenhaus regelt, kritisch zu überprüfen und gegebenenfalls zu präzisieren. Die Bundesärztekammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben daraufhin einen Vorschlag zur Änderung des Paragrafen erarbeitet. Ziel ist es, die Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung einzugrenzen.
Nach dem Vorschlag der Ärzteschaft sollen sich Klinikambulanzen künftig auf hoch spezialisierte Leistungen, die Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen beschränken.
www.aerzteblatt.de
01.03.2010
Die GOZ wird bis auf Weiteres nicht novelliert. Die Bundesregierung verzichtete darauf, eine bereits im Entwurf vorliegende GOZ-Novelle zur Abstimmung zu stellen.
Die
Die "Deutsche Ärztezeitung" wertet die Verschleppung der GOZ-Novelle als schlechtes Omen für eine baldige Reform der GOÄ, da die Probleme (Öffnungsklausel, Honorarerhöhung) dort ähnlich gelagert seien.
08.11.2007
Höchstsatz der Regelspanne bei durchschnittlicher Schwierigkeit der Behandlung: (Urteil des Bundesgerichtshofs, Aktenzeichen: III ZR 54/07)
"Es stellt keinen Fehlgebrauch des Ermessens dar, wenn der Arzt persönlich-ärztliche und medizinisch-technische Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also dem 2,3fachen bzw. dem 1,8fachen des Gebührensatzes, abrechnet."
>>> Daraus folgt, dass durchschnittliche Leistungen eines Arztes ohne nähere Begründung mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne abgerechnet werden können.
Der BGH hat in seinem Urteil aber auch klargestellt, dass eine rein schematische Abrechnung mit dem Höchstsatz nicht rechtmäßig ist. Bei einfachen ärztlichen Verrichtungen müssen sich die Gebühren daher im unteren Bereich der Regelspanne bewegen. Die Frage, wann solche Verrichtungen vorliegen, ist aber Gegenstand des ärztlichen Ermessens. Gebührensätze oberhalb des Höchstsatzes müssen weiterhin in jedem Fall begründet werden.
16.03.2006
Abrechnung einer gelenkkopferhaltenden Operation des Halux valgus
(Urteil des Bundesgerichtshofs, Aktenzeichen: III ZR 217/05
"Die GOÄ-Nr. 2297 kann nicht angesetzt werden, wenn die Fehlstellung des Hallux valgus mittels gelenkkopferhaltender Operation behoben wird. Für die Operation des Hallux valgus mittels gelenkkopferhaltender Operation ist die GOÄ-Nr. 2260 vom Verordnungsgeber vorgesehen und darf dann auch angesetzt werden."
>>> In Folge dieses Urteils ist zu empfehlen, bei der Berechnung des Hallux valgus im Falle einer Operation mittels Scarf-Osteotomie und Osteotomie nach Akin grundsätzlich den Operationsbericht mit einzureichen, um die durchgeführte Operationsform darlegen zu können.
21.12.06
Zur Fälligkeit (privat-)ärztlicher Forderungen
(Urteil des Bundesgerichtshofs, Aktenzeichen: III ZR 117/06, Entscheidungssammlung des BGH in Zivilsachen: BGHZ 170, 252, 258 Rn. 14)
"Die Fälligkeit einer (privat-)ärztlichen Forderung setzt grundsätzlich nicht voraus, dass die Rechnung mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt."
>>> Daraus folgt, dass ein Patient, auch wenn er mit einzelnen Positionen der Rechnung nicht einverstanden ist, diese zunächst zu begleichen hat. Sein Begehren bezieht sich dann auf die Rückerstattung bereits gezahlter Gebühren.
10. 04.2002
Ungültige Wahlleistungsvereinbarung
(Landgericht Dortmund, Aktenzeichen: 4 S 25/01)
Auch eine unter Beachtung des § 126 Abs. 2 Satz 1 BGB schriftlich vereinbarte Wahlleistungsvereinbarung vermag dann keinen Anspruch des Arztes bzw. der Klinik zu begründen, wenn der Patient vor dem Abschluss der Vereinbarung nicht entsprechend § 22 Abs. 2 Satz 1, Halbsatz 2 BPflV über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet worden ist.
Die Aufklärung, die auch in einem bei der Aufnahme übergebenen Merkblatt bestehen kann, muss zumindest Angaben über die bei der persönlichen Behandlung durch die liquidierenden Ärzte anfallenden Entgelte enthalten. Dafür ist auch nicht ausreichend, wenn ein Exemplar der GOÄ in jedem Aufnahmebereich der Klinik zur Einsichtnahme bereit liegt. Dies reicht für eine Unterrichtung im Sinne des § 22 Abs. 2 Satz 1, Halbsatz 2 BPflV nicht aus, es bedarf vielmehr zumindest der Vorlage bzw. Aushändigung der GOÄ (vgl. auch Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, II. Auflage, § 22 BPflV, Anm. E 2.2; BGH, NJW 1996, 781, (782)).
Da der Patient im Einzelnen über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt zu unterrichten ist und er in der Regel nicht über die Sachkunde verfügt, um die Bestimmungen und die Gebührensätze der GOÄ nachzuvollziehen, ist zusätzlich zu fordern, dass das Krankenhaus den Patienten darüber informiert, welche Gebührenziffern vermutlich in Ansatz gebracht werden, ob die Regelsätze der GOÄ überschritten werden und welche Höhe der Arztrechnung sich für den Patienten voraussichtlich daraus ergibt (Uleer/Miebach/Patt, a.a.O.; OLG Düsseldorf, VersR 1999, 496, (497)).
>>> Dieses Urteil und die entsprechende BGH-Rechtsprechung sollten von Ärzten und Krankenhausverwaltungen peinlichst beachtet werden. Die erfolgte Aufklärung sollte unbedingt unter Angabe möglicher Zeugen dokumentiert werden.